邵東縣中醫醫院 趙勇
按照黨中央、國務院關于健康扶貧工作的決策部署及2018年健康扶貧工作要點，結合縣里實際情況制定了相關健康扶貧工作實施細則，現就邵東全縣健康扶貧工作開展情況調研報告如下：
一、基本情況
邵東縣建檔立卡貧困人口21951戶68612人，其中：脫貧不脫策略13595戶45722人；非因病建檔立卡戶3797戶10657人；因病致貧返貧戶4466戶，患病人員總數12621人。因病致貧返貧60.09﹪，分類核準率99.57﹪。 目前健康扶貧“三個一批”實施情況：大病集中救治覆蓋人數1045人，已救治565人，救治進展54.07﹪，累計救治663人次；慢病簽約服務覆蓋人數7950人，已救治7741人，救治進展97.37﹪，累計救治4253人次，已落實簽約7823人，簽約率98.4﹪；重病兜底保障覆蓋53人，已救治33人，救治進展62.26﹪累計救治34人次。截止到2018年5月底集中救治“四大類九種病”人數308人，已救治206人，救治進展66.88﹪，治愈3人，病情好轉130人，長期康復治療41人，治療中32人；總費用1113.01萬元，其中：自付482.70萬元元，新農合報銷559.49萬元，醫療救助10.5萬元，政府兜底底45.41萬元，扶貧資金2.14萬元，商業保險0.99萬元，其他0.93萬元，醫院減免14.31萬元；45種大病救治4825人，縣內救治3839人，縣外救治986人，縣內救率75.44﹪；電子檔案建檔率率75.06﹪。
二、主要做法與工作進展情況
(一)落實“先診療后付費”健康扶貧政策。今年4月以來， 我縣各定點醫療機構嚴格地落實了貧困人口就醫“先診療后付費”的健康扶貧政策的基本要求，把住了政策落實第一道關口。極大地減輕了貧困群眾就醫時的經濟壓力，有效地防止出現交不起押金而延誤救治的情況。
(二)落實了“一站式”服務結算。年初，縣財政出資37.6萬元，對全縣各定點醫療機構“一站式”結算服務平臺進行了建設，融合了人社、民政、商業保險、財政兜底等資金，對縣域內就醫的貧困群眾出院結算實行“一站式”服務，減少群眾來回跑路，節約就醫貧困群眾的時間成本和經濟成本。
(三)開展了“雙向轉診”。邵東縣對需要向上轉診的貧困人口的需求能夠及時回應，收治醫院能夠明確告訴當事人辦理的流程，并及時建立臺賬，實現無差錯轉診。確保就醫的貧困群眾縣外定點醫院享受到健康扶貧的相關優惠政策，減輕其經濟負擔。
(四)加大健康扶貧政策宣傳力度。縣財政投入30萬元用于制作健康扶貧政策宣傳資料，做到貧困人口每戶一份，每村不少于200份，幫扶干部人手一份，同時以海報的形式將相關政策在人口密集場所予以張貼。利用“村村響”這一宣傳工具，將健康扶貧政策宣傳到千家萬戶，真正做到家喻戶曉、婦孺皆知，讓對健康扶貧政策知之甚少或若明若暗的情況徹底改觀，提高大家自覺執行健康扶貧政策積極性和主觀能動性。
(五)繼續推進“家庭醫生簽約”服務。縣委政府提出：今年邵東縣要實現家庭醫生簽約率達到60﹪以上，貧困人口100﹪覆蓋。為了實現這一任務和目標，邵東縣組織了再動員和部署，組織人員進行了專門培訓，確保簽約質量，擴大簽約人數。為貧困人口提供個性化簽約服務，確保“慢病簽約管理一批”真正惠及貧困群眾和社會。為實現2020年家庭醫生簽約服務全覆蓋的目標奠定基礎。
（六）繼續有序開展醫聯體建設和醫院對口幫扶工作。省市縣鄉四級醫療資源幫扶關系格局已經形成，促進了醫生和患者向基層下沉。縣人民醫院、縣中醫醫院分別得到省人民醫院和省兒童等醫院對口幫扶。縣級醫院對口幫扶鄉鎮衛生院。醫療聯合體正式建立，雙向轉診機制健全并有效運行，發揮好其真正作用。
(七)強化基層基礎建設，提升健康脫貧能力和水平。一是強化項目建設。今年，在去年全縣開工新建51個村衛生室、改擴建449個村衛生室，總投資4163萬元的基礎上，再投資500萬元用于村衛生室建設，其中新建38個、改建2個村衛生室。新建縣人民醫院醫技綜合樓，總投資8800萬元，提升縣級醫院醫療服務能力。二是強化人員培養。今年選送11名醫生參加省級全科醫生轉崗培訓，為基層培養醫療骨干；組織8名城市醫生參加全科醫生代教培訓，為基層儲備醫學老師。開展定向招生工作，爭取了10個名額，為鄉鎮醫院儲備醫學人才。三是開展鄉村醫生本土化培訓。在開展繼續教育、以會代訓和鄉鎮(社區)醫療骨干培訓基礎上，共選送23名鄉村醫生參加本土化培訓，為鄉村貧困人口診療服務提供了人才保障。
(八)繼續拓展專項救治，有效防控傳染疾病和多發病發生。邵東縣對塵肺病、結核病、艾滋病等病種做到早發現，及時實施專項救治，防止傳染疾病的蔓延。去年共救治結核病667例，救治塵肺病130例，救治艾滋病380人，為有效遏制和防控“五類大病”。今年前5個月，已對1197人患有五類大病建檔立卡貧困人口1118人，救治率率93.6﹪。其中：塵肺病52人，已救治46人；重性精神病997人，已救治937人；艾滋病3人，已救治1人；肺結核143人，已救治132人；血吸蟲病2人，已救治2人。按照省里要求，擴大救治病種至45個之10種常見病種和多發病種，讓健康扶貧惠及到更多的貧困群眾和患病家庭。
（九）實現貧困人口參保率達到100﹪，緊盯基本扶貧政策落實。針對我縣2017年健康扶貧考核中，因未實現貧困人口全員參保而被扣分突出問題，縣里要求各鄉鎮辦場黨政一把手在轄區內貧困人口參保匯總表簽字確認，發現有一例未參保也不放過，即便有流動貧困人口若有參保情況不明時，重復參保也在所不惜。通過扎實有效工作推進，根據核實統計，實現了貧困人口參保全覆蓋。
（十）提高貧困人口就醫實際報銷比例，做好“幫扶”文章。今年3月初，縣財政擠出了128.7萬元，補償全縣578位就醫報銷比例未達到80﹪貧困就醫貧困群眾，實現幫扶補償零差錯。5月初，縣財政又出資400萬元，用于補償銷第一季度貧困人口就醫住院實際報銷比例未達到90﹪左右，大病、特殊慢性病、長期慢性病門診醫療費用個人實際報銷比例未達到80﹪左右。
三、目前現狀
（一）貧困人口就醫報銷比例得到了較大提高。2017年，據省衛生計委統計公布，我縣實際報銷比例64.81﹪，遠遠低于全省85.32﹪平均水平。今年以來，縣委政府領導非常重視，多次會議調度明確：嚴格按照國家報銷政策要求，貧困人口住院費用報銷比例達到90﹪左右，門診報銷達到80﹪。經核查，邵東縣在鄉鎮衛生院住院費用報銷已達到95﹪左右，縣級醫院住院報銷比例達到90﹪左右。
（二）家庭醫生簽約服務管理取得了長足進步。去年，我縣家庭醫生簽約服務管理從人數和質量均不盡人意，不僅存在“簽而不約”通病，沒有實現貧困人口全覆蓋（僅有97.76﹪），客觀上是部分貧困人口長期外出或聯系不上，導致無法簽約服務。今年，實行家庭醫生簽約服務“網格化”，即各鄉鎮衛生院對轄區內貧困人口簽約服務管理實行分片包干到人，采取靈活多樣的簽約服務模式，基本上實現簽約服務至貧困人口全覆蓋。
（三）“一站式”結算服務全面開設啟用。今年，34個醫療機構均已開設啟用了“一站式”結算服務，縣外就醫“一站式”結算設在縣醫保中心，也于6月1日正式啟用，極大地方便貧困人口就醫費用的報銷，真正落實了“最多讓貧困群眾跑一趟”便民服務措施。
（四）擴大大病救治病種和加大救治力度。今年，邵東縣在“四大類九種病”和五大專項救治病種的基礎上，擴大了至24種大病，實實在在擴大了10種常見病、多發病、費用高等病種，并且要求救治定點縣級醫院減免貧困患者自付費用50﹪到位。向全縣因病致貧、因病返貧14432名貧困人口發出《農村貧困人口看病就醫指導表》，明確了縣級醫院救治責任和鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）指導責任，防止貧困人口患病時“病急亂投醫”，確保大病救治于年度完成救治達到80﹪以上。
（五）“雙向轉診”工作得到了實質性開展。在不違背自由轉診的原則的基礎上，制訂了“雙向轉診”流程圖片，用簡單明了、通俗易懂的表述方式和流程圖，告訴基礎醫療機構和貧困就醫群眾，“雙向轉診”的操作模式和流程，在落實基層“首診”的基礎上，實行向上轉診，在政策上給予鼓勵，即實行雙向轉診的貧困就醫群眾報銷比例提高至10﹪。
（六）無條件落實貧困人口“先診療后付費”的惠民政策。去年，邵東縣部分醫療收治貧困患者時，還存在以為其保管錢物的名義在變相收取住院押金，自從縣委政府領導健康扶貧調度會議后，這種不執行“先診療后付費”的人和事得到了杜絕。縣衛生計生局將此做為“紅線”而約束全縣醫療機構，絕不允許觸碰。
（七）積極向上對接政策。為實現貧困人口住院分娩費用報銷比例達到90﹪，縣衛計局適時與省市衛計委對接，得到了省市積極回應，并鼓勵落實我縣這一惠民扶貧政策。經請示省市相關部門，省市肯定并許可我縣縣外就醫費用報銷比例定為80﹪，認為這是“合乎規定、縣外縣內就醫報銷費用理應有別”。
四、存在的問題及思考
（一）大病救治進度緩慢。今年我縣患有“四大類九種病”1485人數，已救治 788人，救治進度53.06﹪；患有“五種大病”需要專項救治人貧困人數 1382人，已救治1275人，救治進度92.26﹪；擴大10個救治病種覆蓋人數 933人，已救治 167人，救治進度17.89﹪。按照省里救治進度達到80﹪要求，我縣至少還需要救治1442人。建議加強宣傳力度與收治力度。
（二）系統中數據相互不兼容。縣扶貧辦建檔立卡貧困人口管理系統中的人數與湖南省健康扶貧系統中人數還有1217人沒有匹配，主要原因是：湖南省健康扶貧系統中的人數更新滯后，每年6月份省扶貧辦牽頭對涉及到健康扶貧的主要單位和部門進行匹配更新，也就是說“空檔”期，數據變化了，系統中還做不到同步更新，保持與真實情況數據一致，這給健康扶貧工作帶來諸多麻煩。建議：先以縣扶貧辦數據為準，在“一站式”結算系統中，及時更新，確保大病救治和健康扶貧相關政策即時落地兌現，真正惠及貧困患病人口，實行政策全覆蓋無“盲區”。建議加強與省市工作對接，及時修正數據。
（三）對建檔立卡貧困人口的醫療行為還不規范。救治貧困患者時，我縣醫療行為還不規范。當前健康扶貧政策下，尤其是就醫報銷比例提高后，若不規范醫療行為，后果會很嚴重。因此，就醫貧困患者就診時，各定點醫療機構原則上要使用基本醫保目錄范圍內藥品、診療項目、醫療服務設施等，確需使用基本醫保目錄范圍外的，要推行審批制度（治療醫師簽字、科室負責人簽字、醫院分管領導簽字），嚴格控制比例，從嚴控制價格昂貴的診療項目和耗材使用，堅決杜絕大處方、大檢查，切實控制醫療費用支出。原則上建檔立卡貧困人口縣級醫療機構住院可報比例不低于于95﹪，鄉鎮衛生院可報比例達到100﹪。建議對貧困患者實施過度醫療，導致醫療費用不合理上漲的，嚴肅追究收治醫療機構及相關醫務人員的責任。
（四）健康扶貧實施對象范圍的問題。根據最近邵陽市兩辦下發邵辦字[2018]34號文件，健康扶貧實施對象僅為建檔立卡貧困人口。國家要求健康扶貧對象范圍為“農村貧困人口”（國衛財務發[2017]19號），湖南省下發文件（湘衛財務發[2017]2號）中已明確：“健康扶貧實施對象為建檔立卡農村貧困人口和經民政部門核實核準的特困人員、低保對象、貧困殘疾人”。近來，我縣“一站式”結算窗口開設啟用及加強對貧困群眾有關政策宣傳后，陸續有低保對象到縣衛生計生局要求落實健康扶貧政策。這不僅涉及到精準識別不到位而引發民聲沸騰的問題，還事關脫貧攻堅的“識真貧、真扶貧、扶真貧”總要求。建議嚴格按照國家和省里要求，及時校正健康扶貧實施對象范圍。
（五）健康扶貧涉及單位執行政策口徑不統一的問題。“三提高”政策中，“三提高”：提高基本醫療保障水平，農村貧困人口住院費用城鄉居民醫保報銷比例提高10%；提高大病保險保障水平，降低農村貧困人口大病保險起付線50%，大病住院政策范圍內報銷比例提高到90%以上；提高醫療救助水平，將符合條件的農村貧困人口全部納入重特大疾病醫療救助范圍，對貧困人口中的低保對象和非低保對象患重特大疾病（指前述9種大病）住院治療，其醫療費用經基本醫療保險、大病保險及各類補充醫療保險、商業保險報銷后，政策范圍內的自負費用，醫療救助分別按照70%、50%的比例救助。醫保部門理解為大病保險報銷比例提高至90%以上，對此還有歧議。因此，需要理清此政策解讀，否則，也難以落實好健康扶貧政策。對擴大的10個病種和五大專項救治病種，我縣救治政策還不明朗，請求及時行文明確，以便及時執行。建議各涉及單位要將明確了的政策及時傳達學習，防止出現政策執行走樣。
（六）健康扶貧工作不協調、不一致。實行健康扶貧，沒有很好地專業機構來統籌推進工作的部署，如民政部門、人社部門、衛計部門及保險部門不能形成合力，甚至有些部門相互推諉、拖延，一站式結算服務還沒有真正實施起來，相關流程還沒有優化起來。所以在五月三十一日周縣長親自召開現場協調會，但是各項工作較滯后，建議形成工作領導小組專門負責。
（七）鄉鎮衛生院工作壓力大，工作完成情況不理想。鄉鎮健康扶貧工作往往都是由衛生院組織簽約醫生、鄉村醫生開展，包括摸底調查，大部分村干部對此都不太關心，認為是衛生院的事，造成對轄區內健康扶貧對象戶實行“網格化”管理還不到位，還存在家庭醫生簽約服務簽而不約的情況。大部分衛生院依靠公衛辦工作人員及鄉村醫生來開展簽約服務，大部分的鄉村醫師年齡偏大，隊伍結構不適應完成服務工作，與群眾的需求有不小的差距。建議加大對衛生人才隊伍建設。
（八）部分貧困戶認識不到位，有全部由政府買單想法。在實施過程中和健康內容宣傳中，部分貧困戶認為都由政府出錢買單，自己什么都不要管的思想，到醫療機構來甚至有老爺想法，稍有不如意就謾罵，結賬時自費部分不愿付錢，甚至大吵大鬧，造成醫療機構和醫務人員心理壓力較大。
（九）部分醫務人員認識不到位，沒有嚴格執行健康扶貧政策。個別醫務人員對健康扶貧政策領悟不深，政治站位不高，認為醫院會虧本，沒有嚴格按照健康扶貧政策標準執行，還存在收取預交金等行為。建議加大宣傳，統一思想認識，嚴肅追責。
（十）當前醫療服務離老百姓的需求存在差距，離健康扶貧的標準有差距。當前我縣衛生資源分布嚴重不協調，人民醫院、中醫院二所縣級綜合醫院分布在老城區狹窄的地方，發展也比較滯后，與邵東縣“創新富裕宜居”三張名片存在很大差距，與老百姓的醫療服務需求也存在較大差距，二所醫院的發展都遇到了瓶頸，尤其是中醫院。而在新城區沒有一家二級綜合公立醫院。另外，在二級醫院住院的貧困戶住院費用報銷比例要達到93%，這在醫院是很難完成的標準，只用基本的藥物和基本的檢查對有些疾病起不到很好的治療效果，往往還造成資源的浪費。建議加大對醫療機構的投入和建設，對標準的制定應更具有可操作性。
總結：健康扶貧事關民生，是扶貧攻堅戰中最硬的一塊骨頭，應統籌兼顧，共同推進并加大對衛生人才的培養和投入，并齊抓共管，真正負起責任來，才可完成黨中央交給的任務，切實為老百姓謀幸福。
